Associació Catalana de Lupus E.G.

La valoración analítica de los pacientes con LES debe personalizarse en cada caso. Es siempre el sentido clínico el que debe presidir la elección de determinadas pruebas prescindiendo de otras que, aunque útiles en situaciones determinadas, son absolutamente innecesarias fuera de ellas.
En nuestra experiencia, al igual que otros autores, podemos afirmar que un valor aislado de un parámetro determinado no permite asegurar la existencia de actividad del LES. Por el contrario, la utilización de varios de ellos a la vez, reduce el grado de inexactitud que presenta cada prueba de forma aislada. De este modo será más factible predecir un brote o controlar el tratamiento, aunque el control clínico por el médico es todavía insustituible. En este sentido, creemos que si los signos de actividad analítica no se acompañan de manifestaciones clínicas, es conveniente adoptar una actitud expectante con controles más frecuentes del enfermo.

Manifestaciones biológicas inespecíficas
La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) es frecuente en las fases de actividad y en el curso de complicaciones infecciosas. En cambio, la proteína C reactiva (PCR) aumenta sólo ligeramente en las reagudizaciones de la enfermedad, mientras que, en los casos de infección sobreañadida sufre un marcado aumento.
Las citopenias o disminución del número de células sanguíneas, en cualquiera de sus modalidades, son muy habituales durante los brotes, pero pueden observarse también con gran frecuencia en la mayoría de los pacientes sin que presenten otros datos de actividad clínica.

Anticuerpos
Con el desarrollo de las nuevas tecnologías se han podido identificar un gran número de autoanticuerpos:

Anticuerpos antinucleares (ANA)
Actualmente los ANA son útiles clínicamente como marcadores de enfermedades autoinmunes. Su presencia o ausencia influye en la seguridad del diagnóstico; sin embargo, la relación entre autoanticuerpos y las manifestaciones clínicas es, en muchos casos, confusa.
Aunque la presencia de ANA es una de las características más importantes del LES, en aproximadamente un 5% de los pacientes lúpicos no se detectan estos anticuerpos en ningún momento de su evolución.

Anticuerpos anti-ADN
Los anticuerpos anti-ADN nativo o bicatenario se detectan en el 40-70% de los pacientes con LES, mientras que en otras enfermedades autoinmunes, su hallazgo es infrecuente. La presencia de valores elevados de estos anticuerpos es relativamente específica de LES y suele correlacionarse con la actividad clínica de la enfermedad. Así, títulos muy elevados pueden sugerir la existencia de una NL máxime si se asocia a un descenso marcado del complemento (sobretodo CH50).

Anticuerpos anti-ENA
Los anticuerpos anti-ENA son un grupo de anticuerpos muy frecuentes en las enfermedades autoinmunes. Inicialmente considerados como estructuras únicas, pronto se conoció que dentro de este grupo se incluían varias estructuras antigénicas diferentes (Sm, RNP, Ro, La). Aparecen en el 10-40% de los pacientes con LES, pero se detectan también en otras enfermedades autoinmunes. Los más frecuentes son los anticuerpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm y anti-RNP. De ellos, los más específicos del LES son los anticuerpos anti-Sm, aunque se detectan sólo en aproximadamente el 20% de estos pacientes. La presencia de anticuerpos anti-Ro se relaciona con el lupus cutáneo subagudo y el lupus neonatal.

Anticuerpos antifosfolipídicos
Aparecen en aproximadamente el 30% de los pacientes con LES y se relacionan con el desarrollo de trombosis o problemas de abortos. Es tal su importancia que en la última revisión de los criterios diagnósticos su positividad ha sustituido a las células LE y a la serología luética falsamente positiva.

Otros parámetros inmunológicos
La valoración del sistema del complemento constituye un buen parámetro para el control del LES. La disminución del mismo y su depósito en determinados tejidos sugieren actividad de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO
Las formas de presentación clínica e inmunológica del LES pueden ser muy variadas. Si a ello unimos que no existe ninguna característica clínica única del LES ni tampoco ninguna prueba de laboratorio específica, esto explica el interés existente en la elaboración de unos criterios que sean útiles, sino para el diagnóstico de todos los pacientes, si al menos para su clasificación de forma uniforme.
Ello motivó a un grupo de expertos de la American Rheumatism Association (ARA) (actualmente American College of Rheumatologists) a elaborar en 1982, unos criterios que han representado un avance notable en la sensibilidad y especificidad diagnóstica del LES, y que se han actualizado en 1997 (Tabla 2). Es importante remarcar que se trata de criterios útiles básicamente para la clasificación de los enfermos con la finalidad de incluirlos en un registro o en un estudio científico, pero no deben reemplazar el proceso diagnóstico ante la sospecha del LES, ni mucho menos, el inicio del tratamiento adecuado, aún cuando no se cumplan los cuatro criterios.
Aunque el LES es una entidad que se diagnostica en base a una serie de criterios bien establecidos, su diagnóstico no debe reducirse a una mera suma de los mismos sin tener en cuenta la globalidad del enfermo.

SUBGRUPOS CLINICOS DEL LES
En este apartado revisaremos los subgrupos clínicos del LES mejor conocidos.

Síndrome lúpico inducido por fármacos
Numerosas sustancias pueden inducir un síndrome clínico similar al LES. Se ha comprobado que el síndrome lúpico inducido por fármacos presenta ciertas características diferentes del LES clásico. Así, suele remitir tras la supresión del fármaco, y su perfil de autoanticuerpos es diferente (generalmente los pacientes no tienen anticuerpos anti-ADN nativo ni anti-ENA, pero la mayoría poseen anticuerpos anti-histonas). Las manifestaciones clínicas son muy similares a las del LES idiopático.

Lupus neonatal
El síndrome clínico del lupus neonatal puede desarrollarse en hijos de madres positivas para anticuerpos anti-Ro/SSA. La manifestación más seria es el bloqueo cardíaco congénito en alrededor del 50% de los pacientes. El resto desarrolla lesiones cutáneas similares a las del LEC subagudo que suelen desaparecer a los 6-8 meses de edad, coincidiendo con la eliminación completa de los anticuerpos maternos. La coexistencia de ambos compromisos (cardíaco y cutáneo) es poco frecuente. Citopenias y lesión hepática son más raras.
Habitualmente es autolimitado y es más frecuente en los recién nacidos de sexo femenino y no se ha observado una mayor incidencia de LES en estos pacientes en la edad adulta.
Las madres de estos niños padecen generalmente LES, u otra enfermedad autoinmunitaria del tejido conectivo, y son portadoras de anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB). Actualmente, se considera que esta afección es consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos.

LES de inicio en la infancia
Aproximadamente el 8% de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 14 años. En este grupo, la relación mujeres/varones no es tan pronunciada como en los adultos (7:1 en la infancia frente a 10:1 en edad adulta) y es más frecuente como forma de presentación la aparición de afección orgánica grave, sobre todo NL, enfermedad neurológica, trombocitopenia y anemia hemolítica.

LES de inicio tardío
El LES de inicio tardío (después de los 50-60 años de edad) engloba aproximadamente al 10-15% de los pacientes con LES. Estos pacientes con LES de inicio tardío no tienen una preponderancia tan marcada del sexo femenino (relación mujeres-varones de 5:1) y presentan una menor incidencia de manifestaciones típicas, como eritema ?en vespertilio?, fotosensibilidad, artritis y NL, pero mayor de síndrome seco y miositis, por lo que se asemeja más el cuadro clínico al síndrome de Sjögren primario o a la polimialgia reumática. Las anomalías serológicas no son tan importantes.

LES en el varón
En cuanto al sexo, la presentación de la enfermedad en varones se ha asociado a una frecuencia menor de artritis como manifestación inicial y, por contra, son más frecuentes la serositis y las lesiones de lupus discoide.

LES sin anticuerpos antinucleares
Aunque la presencia de anticuerpos antinucleares es una de las características más importantes de esta enfermedad, en aproximadamente un 5% de los pacientes lúpicos no se detectan estos anticuerpos en ningún momento de su evolución. Aquellos pacientes sin anticuerpos antinucleares presentan más frecuentemente lesiones cutáneas discoides o de LEC subagudo y fenómenos trombóticos.

LES con anticuerpos antifosfolipídico
Un 30-40% de los pacientes con LES tienen anticuerpos antifosfolipídico positivos. Parece que alrededor del 50% de estos pacientes desarrollarán trombosis en los siguientes 10-20 años a la determinación positiva de los anticuerpos antifosfolipídico. El síndrome antifosfolipídico se caracteriza por presentar trombosis venosas y arteriales múltiples, abortos y muertes fetales de repetición y trombocitopenia. La coexistencia de anticuerpos antifosfolípido y las manifestaciones clínicas descritas ha recibido el nombre de síndrome antifosfolípido.

Síndrome similar al lupus (?lupus-like? syndrome) o probable LES
El término ?lupus like? se refiere a aquellos pacientes que presentan algunas manifestaciones habituales en el LES, como por ejemplo, artritis no erosiva, linfopenia o anticuerpos antinucleares, pero que no reúnen al menos cuatro criterios de la ARA para la clasificación de esta enfermedad.

Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS)
Se presenta de forma eruptiva, con brotes desencadenados frecuentemente por la exposición al sol. Las lesiones se inician en forma de manchas eritematosas, discretamente escamosas, con tendencia al crecimiento periférico. Afectan a cara, cuello, escote, espalda, zona de extensión de brazos y antebrazos, así como dorso de manos. Después de persistir semanas o pocos meses, habitualmente durante primavera y verano, las lesiones evolucionan a la curación. Pueden dejar hipopigmentación transitoria, pero no cicatrices atróficas ni alopecia permanente. El 50% de los pacientes con LECS desarrolla un LES definido. Su marcador serológico son los anticuerpos anti-Ro (SSA), presentes en el 60-70% de los casos.